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Solicite Acceso Proxy

Gracias por su interés en mySRH, una herramienta en la internet, fácil de usar y que le proporciona acceso rápido y seguro a cierta información de salud de su niño. Para registrarse y tener acceso a los expedientes mySRH de su niño, por favor, llene y envíe el siguiente formulario para su autorización. Una vez que su solicitud ha sido aprobada, en 7 días laborales le enviaremos un correo electrónico con un código de activación. Nos comunicaremos con usted si tenemos alguna pregunta sobre su información. Por favor, tome nota de que el acceso a los expedientes de su niño a través de mySRH solamente se le puede otorgar a un padre/madre o tutor legal.

Por favor, tome nota de las siguientes restricciones para mySRH, basadas en la edad de su niño. Estas restricciones por la edad no afectan ningún derecho legal que usted tiene para el acceso a los expedientes de su niño por otros medios. Para solicitar una copia en papel de los expedientes de su niño, comuníquese al Departamento de administración de información de salud (Registros médicos) al 214-559-7455.

Si su niño tiene de 0-17 años, a usted se le concederá acceso completo a los expedientes de su niño.

Si su niño tiene 14 años de edad o más: él/ella puede crear una cuenta MySRH, solamente: (1) con su autorización por escrito y (2) si usted mantiene el acceso proxy a la cuenta MySRH de su niño.

Una vez que su niño cumpla los 18 años, usted no tendrá más acceso al expediente mySRH al menos que: (1) usted haya sido legalmente asignado como tutor o la persona que toma las decisiones en la atención médica de su niño o (2) su niño le da consentimiento para tener acceso.

Información del Padre/Tutor Legal
 

Fecha de nacimiento del padre o tutor legal.

Solicitando acceso por/para:
Información del niño
 
Su parentesco con el niño*
¿Es usted el tutor legal de este paciente?
 
Información de un niño adicional
 
Su parentesco con el niño*
¿Es usted el tutor legal de este paciente?
 
Información de un niño adicional
 
Su parentesco con el niño*
¿Es usted el tutor legal de este paciente?
 
Certificación

Yo, certifico que soy el paciente o el represéntate legal autorizado del paciente. Al firmar este formulario, Yo reconozco que leí y entendí este formulario de solicitud de mySRH y Yo estoy de acuerdo con sus términos y condiciones. Por la presente, Yo solicito acceso al expediente de salud en línea de mi niño/niños.

Certificación*
Si tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese al Departamento de administración de información de salud (Registros Médicos) al 214-559-7455